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Über Mobilfunk werden zunehmend Gesundheitsdienstleistungen in abgelegenen Gebieten abgewickelt.

Weltweit nutzen die Menschen über 6 Milliarden Mobiltelefone, davon drei Viertel in Entwicklungsländern. Die Dynamik ist ungebrochen: Nicht nur wächst die Zahl der Handys weiter, es gibt auch immer mehr Mobilfunkanbieter, Netzreichweiten werden ausgebaut, Kosten für Telefonate und Datentransfers sinken und immer mehr Apps für immer mehr Smartphones kommen auf den Markt. Das führt vor allem in Entwicklungsländern, wo es lange Zeit kaum Festnetztelefonie gab, zu enorm vielen Innovationen, die den Westen alt aussehen lassen. Nicht nur im Agrar- Finanz- oder Regierungssektor, sondern gerade im Gesundheitsbereich profitieren viele zuvor ausgeschlossene Menschen vom Mobilfunk. Zunächst die Zusammenfassung:

2005 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihren Mitgliedsstaaten, Information Communication Technology (ICT) in der Gesundheitsversorgung einzusetzen, um die Reichweite und Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Unter den Stichworten mHealth und eHealth (elektronische bzw. mobile Gesundheit) werden seitdem Gesundheitsleistungen zusammengefasst, die über transportable und kabellose Geräte (vor allem Handys) und Apps funktionieren. Neben Regierungen haben auch NGOs und Unternehmen das Potential von ICT in verschiedenen Bereichen der Gesundheitsversorgung erkannt: in Administration und Management, (Weiter-) Bildung, Diagnose und Prävention und natürlich in der Behandlung. Während sich Regierungen und internationale Gremien um eine verbesserte institutionelle Gesundheitsversorgung bemühen, bringen Unternehmen und NGOs individuelle Innovationen voran, aber auch solche, die staatliche Institutionen ergänzen oder gar ersetzen. In der Weltbankstudie IC4D wird das mHealth-Potential beziffert: Die Kosten des Datensammelns reduzierten sich demnach um fast ein Viertel, ebenso die für die Altenpflege. Die Muttersterblichkeit sinke um 30 Prozent und die Behandlung von Tuberkulose verbessere sich deutlich.

In Entwicklungsländern hängt der Preis einer Gesundheitsdienstleistung oft von der Qualifikation des behandelnden Personals ab, wobei Ärzte und Krankenhäuser in der Stadt teurer sind als auf dem Land, wo so genannte Community Health Workers arbeiten. Diese sind jedoch personell und materiell schlechter ausgestattet und verfügen selten über hochwertige Diagnosegeräte, wie beispielsweise Computertomographen. Auch ist die technische Infrastruktur mangelhaft und damit auch die Verbindung zum Wissen der Krankenhäuser in der Stadt. Daten von Patientinnen und Diagnosen werden überwiegend auf Papier gesammelt und auf langen und unzuverlässigen Transportwegen zur Auswertung weitergeleitet. So können nicht nur Daten verloren gehen, in vielen Fällen erfährt das Gesundheitspersonal bzw. zuständige Ministerium erst von einer Krise, wenn es bereits zu spät ist. Dies kann in Fällen von gefährlichen Infektionskrankheiten oder Epidemien katastrophale Auswirkungen haben. Darüber hinaus erhält das Gesundheitspersonal in entlegeneren Gebieten oft zu wenig Aus- und Weiterbildung sowie kaum Feedback von den Laboren, Spezialisten oder städtischen Krankenhäusern.

Es gibt weltweit mittlerweile circa 4 Milliarden Menschen, die ohne Zugang zu einem Gesundheitssystem leben. Um diesen Missstand zu beheben, bedarf es einer bezahlbaren und zugänglichen Gesundheitsversorgung, die lokale Gegebenheiten berücksichtigt. So können angepasste Lösungen angeboten, Patienten effektiv behandelt und Kosten für Fehlinvestitionen gesenkt werden. Hier zeigt ICT und vor allem der Einsatz von Mobiltelefonen neue, effiziente Wege auf, um den bislang Unerreichten und Unterversorgten Zugang zu Gesundheitsdiensten zu ermöglichen und ländliches Gesundheitspersonal in seiner Arbeit zu unterstützen. Viele der mHealth Innovationen entstanden in Afrika und Südasien, weil dort die großen Lücken im Gesundheitssystem mit dem enormen Wachstum des Mobilfunkmarktes zusammentrafen (90 % der Menschheit hat mittlerweile Handyempfang, 75% hat Zugang zu einem Handy). Unter diesen Voraussetzungen wurde seit einiger Zeit mit öffentlichen wie privaten Mitteln der Einsatz von ICT erprobt, wobei die Weitergabe von Informationen und Wissen einen besonders wichtigen Stellenwert hat. Um diesen Wissensaustausch besonders afrikanischer ICT-Lösungen für den Gesundheitssektor voranzutreiben, schrieb beispielsweise die afrikanische Entwicklungsbank 2012 den eHealth Award aus, für den 116 Bewerbungen eingingen.

Die meisten Innovationen entstehen direkt in den Entwicklungsländern.

Und im Bereich Informations- und Wissensmanagement etablierte die African Medical and Research Foundation in Kenia eine Virtual Nursing School, um 20.000 Krankenpfleger auszubilden und somit das Gesundheitspersonal im Land zu verdoppeln. Die eHealth-Initiative der ägyptischen Regierung zielt neben der Aus- und Weiterbildung darauf ab, bessere Diagnosedienstleistungen in ländlichen Gegenden anbieten und eine Datenbank für medizinische Patientenakten aufbauen zu können. Hierbei helfen das Open Medical Record System oder EpiSurveyor, die das klassische Klemmbrett für Datensammlungen ersetzen. Sie ermöglichen Gesundheitskräften darüber hinaus, Daten über Patientinnen oder Krankheiten und deren Behandlungsoptionen zu speichern oder abzurufen. Diese gemeinsam genutzten Datenbanken vermindern Doppelungen oder Fehlinvestitionen. Auch in Südamerika werden diese Innovationen angewandt. In Nicaragua wurde mittels ICT das nationale Impfprogramm vereinheitlich und die pränatale Versorgung sowie die Versorgung chronisch Kranker ausgeweitet und überprüfbar gemacht. Gesundheitspersonal in Peru kann webbasiert auf Tuberkulose (TB) Laborergebnisse ihrer Patienten sowie Informationen zur Behandlung zugreifen und erhält zudem automatisch Informationen zu Risikopatienten.

In Uganda hat die erste Telemedizinklinik eröffnet

Nach einem ähnlichen Prinzip funktioniert die Telemedizin und Ferndiagnose. Auch hier können Handys die dezentrale Gesundheitsversorgung verbessern sowie Kosten und Zeit sparen. Statt eines teuren Ultraschall-, Computertomografie-, Magnetresonanz- oder Röntgengeräts, gibt es mittlerweile tragbare und viel billigere Geräte, die an Handy oder Laptop angeschlossen werden können. Community Health Worker leiten die Daten zur Auswertung an zentrale Stellen weiter, so dass umgehend eine Diagnose erfolgen kann. Ein Beispiel hierfür bietet die Firma Mobisante, die tragbare medizinische Bildgebungsmaschinen entwickelt und deren Ziel es ist, bald pro Scan nicht mehr als 1 US-Dollar in Rechnung stellen zu müssen. In Indien können durch das Aravind Eye Care System via Kameras und Datenübertragung circa 27 Millionen Menschen pro Jahr augenärztlich behandelt werden. Lokales Personal kann Sehtests durchführen und kranke Augen behandeln, ohne dass eine Spezialistin vor Ort sein muss. Und dieses Jahr (2012) eröffnet in Uganda die indische Krankenhausgruppe Apollo Hospitals die erste Telemedizinklinik, die ein Informationszentrum und telemedizinisches Netzwerk anbietet. Vielen tausend Ugandern erspart dies das Reisen zu Spezialbehandlungen nach Indien, welches aufgrund der geringen Kosten (etwa ein Zehntel der Kosten in USA oder Großbritannien) die führende Destination für Gesundheitstouristen ist.

Im Westen soll der Patient seine Gesundheit selbst managen, um dem System Kosten zu ersparen

In einigen europäischen Flächenländern sind Telemedizin und Fernüberwachung schon seit einiger Zeit üblich. In Schweden und Norwegen etwa behandeln und diagnostizieren Ärzte verstärkt mithilfe von Kameras, um so Behandlungen oder Operationen zu begleiten oder Herzschrittmacherdaten über Transmitter aus der Wohnung der Patientinnen zu erhalten. Auch in den USA ist die Telemedizin auf dem Vormarsch und Patienten-basierte Netzwerke wie patientslikeme unterstützen mit Wissen zu Behandlungsoptionen oder Nebenwirkungen von Medikamenten den Informationsaustausch. Hilfreich sind auch Smartphone-Applikationen, die Patienten Hilfe im Alltag bieten und die Selbstbeobachtung fördern: Foodwiz scant Produktcodes und gibt Einkaufstipps für Nahrungsmittelallergiker; Moodscope fördert die Selbstkontrolle und Stimmungsaufzeichnung von Menschen mit Depressionen bzw. Burnout Syndrom. Aber auch in Ländern wie Indien gibt es einen Markt für Gesundheitsinformationen. Für umgerechnet 1,5 Euro-Cent pro Tag kann man dort den Dienst mDhil abonnieren.

Sprachnachrichten funktionieren besser als SMS

Vermehrt wollen nun auch NGOs und Unternehmen Verbesserungen im Gesundheitssystem durch ihren Einsatz von ICT aufzeigen. So führten beispielsweise WellDoc in USA, Weltel in Kenia oder Project Mwana (UNICEF) in Sambia als eine der ersten randomisierte kontrollierte Studien durch und wiesen signifikante Verbesserungen bei der Einnahme von Medikamenten durch SMS-Erinnerungen nach. Gerade bei der HIV/AIDS-Aufklärung und -Behandlung sind Mobiltelefone sehr wirksam. Hier bietet ein Handy oder das Internet die Möglichkeit für einen anonymen und manchmal auch spielerischen Erstkontakt zu aufklärenden Institutionen oder Organisationen. Auch auf Raucher oder Patientinnen mit Brustkrebs wirken besonders Textnachrichten positiv verhaltensbeeinflussend. Vergleiche zwischen Text- und Sprachnachrichten haben gezeigt, dass Nutzerinnen Sprachnachrichten bevorzugen, da viele ihre Mobiletelefone mit Familie oder Freunden teilen oder einige nicht lesen und schreiben können. Zudem empfanden die meisten Patientinnen Sprachnachrichten als persönlicher und direkter.

Deutschland nur auf einem mittleren Platz beim mHealth-Ranking.

Durch den Einsatz von ICT sind Informationen besser zugänglich und Entscheidungen können auf konkreten Grundlagen getroffen und geplant werden. Um zum Beispiel in ländlichen Kliniken ausreichend Medikamente vorrätig zu haben, ist es notwendig, aktuelle Daten über den Stand von Krankheiten bzw. Patienten an zentrale Stellen weiterleiten zu können. Der Einsatz von ICT kann hierbei neben der Informationskette auch die Lieferkette stärken. Im Endeffekt könnte sich auf diesem Wege sogar Korruption im Gesundheitssektor eindämmen lassen. Fast ein Drittel der Medikamente in Entwicklungsländern sind zum Teil gefährliche Fälschungen. Mithilfe von Sproxil können Handybenutzerinnen in Nigeria nun feststellen, ob es sich bei einem Medikament um ein zertifiziertes Produkt oder eine Fälschung handelt. Ein nicht zu unterschätzender Grund für eine schlechte Gesundheitsversorgung ist der Patient selbst, da er oft wichtige Termine vergisst. Deshalb werden HIV/AIDS- und TB-Patienten beispielsweise in Südafrika per SMS an Klinikbesuche und Medikamenteneinnahmen erinnert.

Eine WHO-Studie zeigte 2011, dass Gesundheits-Callcenter, kostenlose Notfall-Handydienste, mobile Telemedizindienste und mobile Katastrophendienste zu den am häufigsten genutzten eHealth-Angeboten zählen. Laut der Studie ist Großbritannien führend in der Nutzung von eHealth und verwaltet medizinische Informationen und Daten seit über 10 Jahren zentral elektronisch. Aus Großbritannien stammen auch sehr erfolgreiche Patientenplattformen wie Health Unlocked, die Patienten und Angehörige unterstützt und ein Forum für Ratschläge und Erfahrungsberichte sowie die Verbindung zu Ärzten bietet. Deutschland belegt in der Liste der untersuchten Länder nur einen Mittelplatz, da vor allem Diskussionen zu Datenschutz und Sicherheitsfragen zentralisierter Datensicherungssysteme die Entwicklung verlangsamen. Weiter voran ist Estland, wo 2005 die Estonia eHealth-Stiftung gegründet wurde, ein zentralisiertes elektronisches Gesundheitsaktensystem, das in das nationale elektronische Identifikationsnetz eingebunden ist.

Dynamik von mHealth: Angegeben ist die Zahl der Länder, in denen mindestens ein mHealth-Programm umgesetzt wird. Aus der Weltbankstudie IC4D (2012).

Weltweit gibt es eine Fülle an Beispielen, wie vielfältig ICT in der Gesundheitsversorgung eingesetzt werden kann. Aber welche Technologien und Applikationen sind tatsächlich nützlich, gut und sicher? Fragen nach Datenvalidität und -sicherheit stellen sich generell bei allen mobilfunk-basierten Innovationen: wem gehören die zusammengetragenen Daten, wer darf sie kontrollieren und für wie lange wo abspeichern, wozu dürfen sie genutzt werden? Haben wir überhaupt die Wahl uns dagegen zu entscheiden und wenn ja, auf welche und wessen Kosten? 2011 empfahl die WHO multisektorale Zusammenarbeit anzustreben, um gemeinsame und evidenz-basierte Standards und Normen für eHealth zu etablieren. Die Federal Drug Agency der USA erklärte sogleich, im Interesse der Patienten und ihrer Daten, mHealth Applikationen regulieren zu wollen. Klar ist, dass eHealth-Aktivitäten evaluiert und Informationen zu kostengünstigen und erfolgreichen Modellen geteilt werden müssen, um Standards zu verbessern und den Menschen einen gleichberechtigten Zugang zu ermöglichen.

Wirkungsorientierte Studien für effektive eHealth-Innovationen und Interventionen gibt es derzeit noch zu wenige. Oft evaluieren die Akteure (NGOs, Unternehmen, Regierungen etc.) ihre Projekte selbst und genügen dabei keinen allgemeinen Standards. So gibt es zwar Zahlen darüber, wie viele Menschen die jeweilige App nutzen oder (vermeintlich durch diese) ihre Termine bzw. Medikationen besser einhalten. Es gibt aber kaum valide Ergebnisse, ob Patientinnen ihr Verhalten positiv ändern. Generell sind bislang auch die Evaluationsperioden zu kurz, um eine langfristige Effektivität von eHealth festzustellen. Die WHO, die bis dato rund 1,2 Milliarden US-Dollar in mhealth-Innovationen investiert hat, hat auch deshalb ihr Bulletin zur Weltgesundheit vom Mai 2012 ganz der Wirkungsmessung gewidmet.

Reverse Innovations: Industrienationen lernen m Health von Entwicklungsländern

Immer mehr Innovationen für ICT-gestützte Gesundheitsversorgung kommen aus Entwicklungsländern und Ideen werden ausgetauscht und weiterentwickelt („South to South Science“). Es gibt auch „reverse innovations“, was bedeutet, dass entwickelte Länder Technologien und Geschäftsmodelle, die auf Bedürfnisse in Entwicklungsländern Ländern zugeschnitten waren, übernehmen und an ihre Herausforderungen anpassen. Während in Entwicklungsländern meist Gesundheitshelfer mit ICT ausgestattet und unterstützt werden, soll in den Industrienationen die Patientin ihre Gesundheit selbst managen. So will man vor allem Routine-Arztbesuche reduzieren. Beispiele für erfolgreiche Abwandlungen und Anpassungen von mHealth-Lösungen sind Angebote wie GlowCaps oder Great Call, die nach dem Vorbild des südafrikanischen SIMpill adaptiert wurden. Je nach Zielgruppe sind auch Apps auf spielerischer Basis wie die von Text to Change in Uganda sehr erfolgreich, und besonders jüngere Patienten nehmen diese gut an. Auch in der Pflege und Erziehung von Babies und Kindern haben mHealth-Apps großes Potential. Text 4 Baby unterstützt Schwangere und junge Mütter mit Informationen über die Schwangerschaft bzw. die Entwicklung ihrer Babies – als Vorbild dienten VidaNet aus Mexiko und Mobile 4 Good aus Kenia.

Lange Zeit war die Entwicklung von eHealth technologiegetrieben. In einer ersten Phase exportierte der Westen Technologien in entwickelnde Länder. In einer zweiten Phase entstanden Innovationen durch externe Spezialistinnen. Die Entwicklungen aus jener Zeit sind so genannte „disease-centered Stand alone“ Geräte, die Komplexität des realen Lebens vor Ort nicht berücksichtigten. Mittlerweile sind partizipative und „people-centered“ Entwicklungen in den Vordergrund gerückt. Damit Patienten ICT-gestützter Gesundheitsversorgung offen begegnen und sie nutzen, sind nicht nur evaluierte und skalierbare Innovationen notwendig. Entwickler müssen auch mit lokalen Gesundheitskräften zusammenarbeiten, um bedarfs- und lösungsorientierte Anwendungen produzieren zu können.

Fazit

ICT ist in der weltweiten Gesundheitsversorgung mittlerweile zu einem Standardinstrument geworden. Skalierungsmöglichkeiten sollten aber bei der Entwicklung und Pilotierung von eHealth-Innovationen mitgedacht werden. Um die Trendwende von institutioneller zu gemeinde- bzw. hausbasierter Gesundheitsversorgung effektiv gestalten zu können, wird eine stärkere Zusammenarbeit von öffentlicher und privater Hand in Forschung und Umsetzung immer wichtiger. Es darum, partizipative und „people-centered“ Lösungen zu verbreiten, traditionelle und lokale Versorgungsmöglichkeiten zu integrieren und sich besser zu vernetzen. So können auch einheitliche Standards für Evaluationen geschaffen werden. Zudem sollte die Verbindung von mHealth und mMoney genutzt werden, um den Zugang zu Gesundheitssystemen zu verbessern und die Ausweitung von Mikroversicherungen für Gesundheitsdienstleistungen auf Bedürftige auszuweiten (wie z.B. die kenianische Innovation Changamka).